Протезирование на имплантах

Протезирование с опорой на импланты позволяет успешно решать проблемы адентии любой степени. Стоматологическая реабилитация с использованием дентальных имплантатов позволяет возместить любое количество отсутствующих зубов – от единичного дефекта до тотальной адентии. При этом восстанавливается не только эстетика улыбки, но и функциональность зубочелюстного аппарата.

Показания к протезированию на дентальных имплантах

Дентальная имплантация проводится молодым пациентам и людям среднего возраста. У юных пациентов младше 18 лет такая операция не выполняется. Делать имплантацию с дальнейшим протезированием можно только после того, как полностью сформируется зубочелюстной аппарат. У пожилых пациентов установка имплантатов используется ограниченно: при удовлетворительном общем состоянии здоровья пациента и отсутствии противопоказаний.

Показаниями к протезированию с опорой на импланты являются:

• Частичная утрата зубов во фронтальной области.
• Концевые дефекты.
• Полная адентия без атрофии кости.
• Полная адентия с атрофией альвеолярного гребня.

В некоторых случаях дентальная имплантация становится единственным вариантом восстановления зубных рядов после утраты зубов. Например, когда у человека наблюдается повышенный рвотный рефлекс, есть аллергическая реакция на материалы изготовления съемных протезов, наблюдается врожденная или приобретенная деформация челюстей. В этих случаях использовать другие методы протезирования невозможно.

Противопоказания к протезированию на дентальных имплантах

Все существующие противопоказания можно разделить на две группы – абсолютные, при которых операция полностью невозможна, и относительные, при наличии которых имплантацию отсрачивают до их устранения. В свою очередь, и абсолютные, и относительные противопоказания могут быть общими и местными. Общие связны с состоянием здоровья пациента в целом, местные учитывают состояние зубочелюстного аппарата, кости и мягких тканей лица.

Нельзя делать имплантацию при наличии соматических, аутоиммунных заболеваний, тяжелых патологий сердечно-сосудистой, кровеносной и кроветворной систем, эндокринных нарушениях. Также к абсолютным противопоказаниям относятся:

• Тяжелые болезни костной системы.
• Нарушения психики.
• Злокачественные опухоли и их лечение лучевой и химиотерапией.

Также абсолютно невозможно вживление импланта при некоторых местных патологиях: злокачественные и доброкачественные опухоли мягких тканей и костей лицевого скелета, непереносимость металлов, генерализованный пародонтит и пародонтоз в тяжелой форме и т.д.

Откладывается операция при наличии относительных противопоказаний. Они также могут быть общими и местными. Среди общих относительных противопоказаний: авитаминозы, инфекционные и вирусные заболевания, диспротеинемия, дисменорея, беременность, ухудшение общего состояния, например, из-за обострения хронического заболевания.

Также требуется отложить имплантацию при наличии ряда стоматологических проблем:

• Обострение хронических заболеваний.
• Острые воспалительные процессы в ротовой полости (абсцесс, флегмона).
• Гингивиты, стоматиты, тонзиллиты, гаймориты.
• Заболевание височно-нижнечелюстного сустава.
• Патологический прикус.

Последовательность и этапы протезирования на имплантах

Лечение адентии путем протезирования с опорой на импланты включает в себя следующие этапы:

• Диагностика.
• Планирование.
• Костнопластическая операция (при наличии показаний).
• Дентальная имплантация.
• Протезирование (изготовление и установка протеза).

Диагностика

Цель этапа – оценить состояние полости рта, зубов, костной ткани пациента, выявить наличие показаний и противопоказаний. Сначала на этапе диагностики проводится сбор анамнеза и визуальный осмотр. Хорошо собранный анамнез и внимательное отношение к жалобам пациента помогает врачу поставить диагноз и спланировать лечение. Стоматологический анамнез включает в себя информацию о наличии заболеваний полости рта, ранее выполненном лечении, имеющихся протезах. Также на этапе врач внимательно выслушает пожелания пациента и информирует его о возможных вариантах решения проблемы.

Следующий шаг – осмотр полости рта. Имплантолог обращает внимание на параметры, влияющие на успешность имплантации и риск осложнений:

• Наличие доступа к месту вживления импланта.
• Наличие достаточного протетического пространства.
• Протяженность дефекта.
• Объем, контуры и ориентация кости в пространстве.
• Состояние уже установленных протезов (при их наличии).

На этапе осмотра врач также делает прогноз для оставшихся собственных зубов. Современные имплантационные системы имеют пожизненный срок службы. Поэтому может оказаться так, что имплант, вживленный для установки одного протеза, окажется непригодным для другой протетической конструкции при потере следующих зубов.

Кроме осмотра полости рта пациенту назначаются дополнительные инструментальные обследования: рентгенография, ортопантомограмма, компьютерная томография, радивизиография. Данные инструментального обследования позволяют оценить качество костной ткани, оценить необходимость остеопластики.

Планирование лечения

В планировании операции принимают совместное участие хирург и ортопед. Все этапы лечения согласуются с пациентом.

Если противопоказаний к имплантации нет, врач совместно с пациентом выбирает вид протеза. На возможность установки того или иного протеза влияют разные факторы, поэтому вид протетической конструкции выбирается в зависимости от наличия условий для его установки. С опорой на импланты устанавливают следующие виды протезов:

• Съемные. С опорой на импланты устанавливают съемные протезы с балочным или шаровидным креплением. Такие конструкции не требуют ежедневного снятия для гигиены, нет риска, что протез выпадет во время разговора или еды. Кроме того, при фиксации на имплантах съемный протез не доставляет дискомфорта, как это часто происходит с конструкциями на присосках.
• Несъемные. Такие конструкции применяют в разных клинических случаях: утрата одного или нескольких подряд идущих зубов (с длинной дефекта не больше четырех единиц), полная адентия.

Дальше имплантолог определяет место вживления импланта. При этом учитываются данные о качестве костной ткани: объеме, плотности, структуре. Эти параметры напрямую влияют на успех операции и приживляемость имплантата.

Максимальную точность планирования обеспечивает компьютерное моделирование. На модели можно безошибочно определить оптимальное место для установки импланта, угол его наклона. Как следствие, операция проходит предсказуемо, риск осложнений практически отсутствует.

Иногда для точного позиционирования имплантов во время операции используется хирургический шаблон. Это решение для навигационной хирургии, которое позволяет перенести положение имплантов с виртуальной модели на челюсть пациента. Шаблон полностью задает место установки, направление, наклон, разворот и глубину сверления кости. Его изготавливают из фотополимеров на основе данных КТ и 3D сканирования.

Дентальная имплантация

Операцию проводят под местной анестезией. При наличии показаний используется седация. Для установки имплантата в кости высверливается ложе. Особенности его формирования зависят от применяемой методики, протокола лечения. При вживлении имплантата в очень плотную кость обязательно делают отверстие для его введения, в кости средней плотности или мягкой ткани можно применять самонарезающие импланты.

После вживления имплантата его закрывают слизисто-надкостничным лоскутом, рану ушивают. Дальше начинается период остеоинтегрции, который длится от 3 до 6 месяцев на верхней и нижней челюсти соответственно. Когда имплант полностью приживется, его открывают, после чего устанавливается формирователь десны. Этот этап необходим для того, чтобы создать красивый десневый край.

Иначе протекает операция при одноэтапных протоколах с немедленной или ранней нагрузкой. При использовании таких протоколов протезирования с опорой на импланты адаптационный протез устанавливается сразу после установки имплантата. Поэтому верхнее отверстие имплантата просто закрывают винтом-заглушкой, чтобы предотвратить врастание кости.

После вживления имплантата временный протез могут поставить и при двухэтапной имплантации. Однако, чтобы исключить нагрузку на имплантат и кости в месте операции, делают перебазировку протеза, чтобы вывести его из прикуса.

Ортопедический этап

Последовательность действий ортопеда на этом этапе зависит от выбранного вида протеза, а также протокола имплантации. После открытия импланта и установки формирователя десны с челюстей снимается первичный оттиск, который необходим для создания диагностической модели. После этого врач подбирает и устанавливает абатмент. Имплантационные системы большинства производителей имеют совместимые абатменты для разных клинических случаев, однако, иногда требуется его индивидуальное изготовление. Дальше с абатментов снимают вторичный слепок. С помощью слепка расположение абатмента в зубном ряду переносится на диагностическую модель.

На следующем этапе ортопед оценивает прикус пациента и определяет соотношение челюстей или центральную окклюзию. На основе гипсовой одели изготавливается пробный протез. По сути, такая конструкция – это макет протеза из дешевых материалов. Она необходима для того, чтобы оценить правильность расположения базиса, искусственной десны и зубов на будущем протезе. Правильность конструкции протеза проверяется во время примерки. Если каркас при пассивной посадке (тесте Шеффилда) сидит идеально, протез фиксируют.

Хирургические методы дентальной имплантации

В современной имплантологии используются две базовых методики – одноэтапная и двухэтапная имплантация. Подходящий метод выбирается на основе клинической картины.

Одноэтапная имплантация

Отличительной особенностью одноэтапной имплантации является объединение хирургического и ортопедического этапов. После вживления имплантата сразу или с небольшой отсрочкой во времени устанавливается адаптационный протез. Чтобы исключить риск перегрузки системы, его выводят из прикуса. Постоянный протез устанавливают после того, как завершатся процессы остеоинтеграции.

Среди преимуществ метода:

• Сокращение объемов вмешательства. Одноэтапный метод не требует повторного разрезания десны для открытия прижившегося имплантата. Таким образом снижается травматичность операции, сокращается количество лекарственных средств, которые принимает пациент до и сразу после имплантации.
• Быстрое восстановление эстетики зубных рядов. Временный протез замещает дефект. Несмотря на то, что он изготавливается из акрила, выглядит достаточно эстетично.

Основной недостаток одноэтапной имплантации – более высокий риск отторжения и худшая прогнозируемость операции и этапа приживления. Таким образом такой метод подходит только для пациентов, у которых нет никаких противопоказаний. При лечении частичной адентии такой метод подходит только в том случае, если есть достаточное количество собственных зубов, так как иначе нагрузка на них будет очень большой. Нельзя провести одноэтапную имплантацию при атрофии кости. В этом случае единственно возможный вариант – через остеопластику и двухэтапный протокол.

Двухэтапная имплантация

В стоматологической практике этот метод применяется чаще, так как он более прогнозируемый, собран большой объем клинических данных, на которые может опираться врач. Кроме того, при использовании этой методики к состоянию зубочелюстной системы предъявляется меньше требований.

Хирургический этап в этом методе делится на два этапа, разнесенных во времени. На первом этапе врач устанавливает имплант, закрывает его слизисто-надкостничным лоскутом и ушивает. Через одну – две недели снимают швы. Второй этап начинается после приживления импланта. На нижней челюсти продолжать процедуру можно примерно через 3 – 4 месяца, на верхней – через полгода. Врач разрезает десну, открывает головку имплантата и устанавливает формирователь. Когда будет готов протез, формирователь снимают, устанавливают абатмент. Дальше начинается этап протезирования.

Преимущества двухэтапного метода:

• Хорошая прогнозируемость и низкий риск отторжения имплантатов.
• Имплантация возможна при любой степени адентии, недостаточном объеме костной ткани.
• При наличии относительных противопоказаний операцию переносят, но ее проведение возможно.

Главный недостаток двухэтапного метода – высокая травматичность. По сути, врач дважды проводит хирургическую операцию: вживление имплантата и его открытие для установки формирователя десны и абатмента. Восстановление улыбки сильно отсрочено во времени. В некоторых случаях возможно закрыть дефект временным протезом, например, бабочкой.

Типы нагрузки имплантов

Нагрузка – это вовлечение импланта в жевательную функцию путем установки протетической конструкции. В зависимости от метода и протокола имплантации она может быть немедленной, ранней, отсроченной.

При немедленной нагрузке протез устанавливают сразу после операции. Это позволяет моментально восстановить эстетику улыбки, жевательную функцию. Нагрузка импланта стимулирует рост костной ткани, остеоинтеграцию. В то же время, операция с немедленной нагрузкой хуже прогнозируется, у нее выше риск отторжения. Пациент может не соблюдать рекомендации врача, перегрузить систему и тем самым вызвать осложнение. Протоколы с немедленной нагрузкой используются для лечения адентии разной степени:

• Частичное отсутствие зубов. Обычно немедленную нагрузку применяют для замещения нескольких подряд идущих зубов с помощью мостовидного протеза. Протетическая конструкция выводится из прикуса, чтобы снизить риск перегрузки системы.
• Полное отсутствие зубов. Для лечения полной адентии применяют разные протоколы, которые чаще всего подразумевают немедленную установку протеза. Наиболее распространены для восстановления полностью отсутствующих зубов протоколы All-on-4 и All-on-6. Сразу после вживления имплантов они нагружаются мостовидными протезами. Нагрузка имплантов стимулирует крово- и лимфообращение в деснах, рост костной ткани.

Ранней называется нагрузка через 2-8 дней после имплантации. Возможна при использовании имплантатов с ультра-гидрофильной поверхностью.

Отсроченная нагрузка используется в классической двухэтапной имплантации. Протезирование делают после того, как импланты полностью приживутся. Риск перегрузки системы и отторжения импланта при этом практически нулевой.

Постоперационный период

Самыми опасными считаются первые дни после операции. Развитие инфекции в этот период может привести к осложнениям, поэтому крайне важно правильно ухаживать за полостью рта. Врач дает все необходимые рекомендации, но только от пациента зависит насколько он будет их соблюдать.

В первые часы после операции можно прикладывать холодный компресс, чтобы снять отек и боль. Первый прием пищи должен быть не ранее, чем через два-три часа, когда полностью пройдет действие анестезии. В раннем постоперационном периоде необходимо избегать твердой, кислой, горячей, холодной пищи. Лучше всего есть теплые блюда с мягкой консистенцией. В первую неделю должны быть исключены любые физические нагрузки, посещение бани. Обычно в этот период врач назначает антибиотики, противовоспалительные препараты, антисептики, витамины.